各县（市）区民政局、老龄办，各市级保险机构，大榭开发区民政局，宁波国家高新区、东钱湖旅游度假区社会事务管理局，宁波杭州湾新区社会事业发展局：

　　现将《宁波市养老服务机构政策性综合保险方案》印发给你们，请按照《宁波市养老服务机构政策性综合保险的实施意见》精神，认真抓好落实。

宁波市民政局

                     2014年12月23日

宁波市养老服务机构政策性综合保险方案

　　为维护老年人的合法权益，防范养老服务机构风险。根据《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》（国发〔2013〕35号）、《宁波市人民政府关于深化完善社会养老服务体系建设的意见》（甬政发〔2012〕85号）和《宁波市人民政府关于进一步鼓励民间资本投资养老服务业的实施意见》（甬政发〔2014〕68号）精神，决定在全市开展养老服务机构政策性综合保险。具体方案如下：

　　一、基本原则

　　养老服务机构政策性综合保险是为养老服务机构住养老年人以及参与居家养老服务活动的老年人提供的基本风险保障，应遵循以下原则：

　　（一）政府推动，市场运作。

　　（二）基本保障，广泛覆盖。

　　（三）保本微利，为老服务。

　　（四）防范风险，和谐发展。

　　二、组织领导

　　为落实养老服务机构政策性综合保险工作，市民政局联合相关部门及保险机构成立了宁波市养老服务机构政策性综合保险风险管理委员会（见附件1），负责协调各相关部门对养老服务机构综合保险的政策支持、拟订养老服务机构政策性综合保险方案，同时对提供服务的保险公司的承保理赔工作进行监督。

　　三、保险对象

　　养老服务机构政策综合保险对象为全市养老服务机构，包括敬老院、福利院、老年公寓以及街道（乡镇）居家养老服务中心、社区（行政村）居家养老服务站以及依法登记的社会力量举办的养老服务机构。

　　四、保险责任

　　（一）在保险期间或保险合同载明的追溯期内，养老服务机构在保险单中列明的区域范围内依法从事养老服务活动时发生下列情形导致服务对象遭受人身损害，由受害人或其家属在保险期间内首次向养老服务机构提出损害赔偿请求，依法应由养老服务机构承担的经济赔偿责任，由保险公司按照保险合同的约定负责赔偿：

　　1.火灾、爆炸、煤气中毒所造成的意外事故；

　　2.雷击、暴雨、洪水、暴风、龙卷风、冰雹、台风、飓风、暴雪、冰凌、突发性滑坡、崩塌、泥石流、地面突然下陷下沉；

　　3.高空物体坠落所造成的意外事故；

　　4.老人在参加养老服务机构统一组织的活动时意外受伤；

　　5.非被保险人原因突发停电、停水造成的意外事故。

　　（二）保险事故发生后，养老服务机构因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，因此产生的应由养老服务机构支付的仲裁或诉讼费用以及其它必要的、合理的费用，由保险公司承担。

　　（三）在保险单列明的保险期限及承保区域范围内，因服务对象自身原因而导致服务对象发生人身伤亡，养老服务机构已履行相应职责，行为并无不当，但是根据法院的判决书、仲裁机构的仲裁裁决书、县级及以上政府的行政决定书或者调解证明等材料，仍需对受伤害服务对象承担经济赔偿责任时，保险公司根据合同的约定负责赔偿。

　　五、责任限额与赔偿标准

　　（一）养老机构                          

（表格1）

　　注：床位数以上年实际入住床位数为依据，由各地民政部门对养老机构上报的数据进行审核确认。

　　（二）居家养老服务机构                   

（表格2）

　　单独注册的民办居家养老服务机构参照街道、乡镇居家养老服务中心类型投保。

　　（三）理赔标准

　　1.死亡、伤残赔偿标准：发生保险责任范围内的事故，养老服务机构对其服务对象死亡、伤残所依法应承担的经济赔偿责任，保险公司按以下伤亡赔偿比例表（表格3）规定的百分比乘以每人责任限额的数额，在限额以内据实赔偿。发生保险责任范围内的服务对象死亡事故，养老服务机构已履行相应职责，行为并无不当，但是根据法院的判决书、仲裁机构的仲裁裁决书、县级及以上政府的行政决定书或者调解证明等材料，仍需对受伤害服务对象承担经济赔偿责任，依照保险公司认可的机构出具的伤残程度或死亡证明，保险公司按以下伤亡赔偿比例表（表格3）规定的百分比乘以每人无责赔付责任限额的数额内据实赔偿。伤亡鉴定标准以《职工工伤与职业病致残程度鉴定》(GB／T16180—2006) 为准。

（表格3）

　　2.医疗费用赔偿：发生保险责任范围内的事故，养老服务机构对其服务对象依法应承担的符合当地（地市级以上）劳动、卫生部门公布的基本医疗保险（城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险）范围及标准的医疗费用。扣除基本医疗保险费用外部分给予赔偿：

　　（1）挂号费、治疗费、手术费、检查费、医药费；

　　（2）住院期间的床位费、陪护费、伙食费、取暖费、空调费；

　　（3）就（转）诊交通费、急救车费；

　　（4）安装假肢、假牙、假眼和残疾用具费用。

　　3.发生保险责任范围内的损失：对于每次事故，保险公司的赔偿金额不超过每次事故的责任限额；在保险期间内，保险公司对多次事故损失的累计赔偿金额不超过累计责任限额。

　　六、保费标准

　　（一）养老机构

　　1.普通住养老人每床每年100元。（其中，养老机构责任风险保障保费40元，非养老机构责任而应由老年人自身承担的责任风险保障保费60元）

　　2.农村五保、城镇“三无”住养老人每床每年30元。

　　养老机构总保费=每床保费*实际入住床位数

（二）居家养老服务机构

　　1.街道、乡镇居家养老服务中心保费3000元

　　2.社区级居家养老服务站保费2000元；

　　3.行政村居家养老服务站保费1500元。

　　居家养老服务机构总保费=街道、乡镇居家养老服务中心保费*机构数量+社区居家养老服务站保费*机构数量+行政村居家养老服务站保费*机构数量。

　　（三）保费调整

　　若养老服务机构在保险期间内未发生赔案，次年续保时按基础保费下浮10%收取，最低不得低于基准保险费的80%。如保险期间内发生赔案且满期赔付率超过70%的，次年续保时根据赔付情况进行保费调整，上浮幅度10%。

　　七、承保理赔服务

　　（一）承保理赔服务领导小组

　　为了切实做好养老服务机构综合责任保险的保险服务工作，根据养老服务机构综合责任保险招标承诺，保险公司为本项目成立承保理赔服务领导小组（详见附件2）。负责养老服务机构保险项目理赔服务的组织、领导、协调和推进；按照方案要求督促落实承保和理赔服务并协调处理赔案中出现的问题。

　　（二）服务网点与专人对口服务

　　经市政府采购中心公开招标，养老服务机构政策性综合保险由中国人民财产保险股份有限公司宁波市分公司、中国太平洋财产保险股份有限公司宁波分公司（以下简称保险公司）共同承保。其中，中国人民财产保险股份有限公司宁波市分公司为首席承保人，具体负责养老服务机构政策性综合保险全市承保出单和理赔工作。

　　根据《宁波市养老服务机构政策性综合保险的实施意见》相关要求，各县（市）区民政部门应当统计和汇总当地参保的养老机构床位数以及居家养老服务机构数量，积极与保险公司对接，督促养老服务机构及时缴纳保费。养老机构以机构为单位出单，各县（市）区民政部门将各地区应参保的养老机构名称、地址、联系方式和床位数(区分普通住养老人及农村五保和城镇“三无”老年人床位数)等信息和材料提供给保险公司，由保险公司与养老机构进行一对一核实后，按实际住养床位数计收保费并出具保险单。居家养老服务机构以街道、乡镇为单位出单，由各街道、乡镇民政联络员汇总辖区内的居家养老服务机构数量，并报当地县（市）区民政部门核定后，由保险公司统一出单。

　　为方便全市养老机构及居家养老服务机构办理养老服务机构综合责任保险事务，中国人民财产保险股份有限公司宁波市分公司在全市下设12个支公司（部）（对口服务人员清单详见附件3），111家农村营销服务部中，均开通养老服务机构政策性综合责任保险业务，保险公司提供上门服务，包括递送保险合同、批单和保费发票；提供保险咨询服务，收集理赔单据等。同时，在各区域设定专人对口服务，在人力、专业技术、服务保障等方面给予充分的保证和支持。

　　（三）逐步建立专业的理赔中心，完善理赔服务平台

　　为了使广大养老机构及居家养老服务机构享受到“公正公平、依法合理”的理赔服务，保险公司将提供以下服务：

　　1.全面负责承保区域内参保机构所发生的养老机构和居家养老服务机构纠纷的理赔处理，客户服务中心“95518”客户服务热线实行24小时受理参保机构报案的服务。

　　2.及时派员参加纠纷案件的查勘、协商、调解和诉讼工作：“95518”客户服务热线接到报案后，第一时间通知理赔人员接受纠纷案件的查勘、协商、调解和诉讼工作，及时到达纠纷现场。

　　3.提供纠纷的现场处置服务：理赔人员向受害方及家属宣传有关法律、法规和政策，告知受害方纠纷处理中的权利、义务以及纠纷处理的办法、途径、程序，引导双方依法处理纠纷，努力将纠纷引导至保险公司就近的理赔服务场所或纠纷发生地人民调解委员会，维护养老服务机构的正常工作秩序。

　　4.参与调查、评估、协商、鉴定、诉讼及理赔等工作：保险公司根据养老机构、居家养老服务机构提供的材料，在规定时间内，组织相关专业人员做好养老服务过程的调查取证工作，深入调查，公正评估，调查或评估表明养老服务机构及其工作人员存在管理过错并应当承担相应赔偿责任的，经授权，由保险公司代表养老服务机构与受害方或其家属进行赔偿事宜协商；协商时保险公司将根据《侵权责任法》及《人身损害赔偿标准》的规定如实告知受害方赔偿项目与计算标准，严格按照法律规定确定赔（补）偿金额，维护双方的合法权益。协商成功，制作签订《和解协议书》。协商不成，推荐申请到人民调解委员会进行调解；必要时，建议双方通过司法途径解决。保险公司的专业人员将全程参与调解或法律诉讼。

　　保险公司根据业务及理赔服务的实际需要，完善理赔服务平台，建立专业的理赔中心，规范理赔流程和理赔单证（详见附件4）。

　　（四）养老服务机构纠纷案件处理专家库

　　为处理纠纷疑难复杂案件，保险公司聘请一批具有纠纷处理和调解经验的专家建立专家库，由具有多年医疗纠纷处理经验的人员和一些外部医学专家组成。如遇疑难复杂或双方提出要求，或相关部门认为需要专家调查的纠纷，可以在专家库（详见附件5）中挑选1-3名专家参加调查和协商，并提供事故鉴定或裁定报告。

　　（五）法律援助团队

　　为协助养老服务机构处理诉讼案件，保险公司成立法律诉讼队伍（详见附件6），为养老服务机构发生纠纷案件时提供免费的服务。对于受害人或受害人家属提起的法律诉讼，及时与养老服务机构沟通与协商，确定诉讼委托代理人以便共同应诉。

　　（六）建立风险管理机制

　　为防范养老服务机构风险，保险公司通过收集、整理相关案件及纠纷的有关信息，定期向养老服务机构反馈，提出防范养老服务机构意外事故发生及纠纷案件处理的建议意见。建立日常业务通报制度，每一季度向民政部门报告案件发生和理赔情况。同时，设立养老机构风险防范安全员（详见附件7），深入养老机构为养老服务机构管理人员及相关从业人员提供风险防范督导和安全教育培训。

　　八、本通知自2015年2月8日起施行。